개인정보수집 및 상담관리 동의서

성명		성별		생년월일		연락처

1. 개인정보수집

❏ 대구청소년상담복지센터에서는 개인정보보호법(개정 2014.3.24, 법률 제12504호)에 의거하여 개인정보를 수집․이용․제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

제1조(수집하는 개인정보 항목)

가. 이름, 나이(생년월일), 가족사항, 연락처, 주소지 등 상담신청서에 기재된 사항

나. 상담 주 호소문제(예 : 학업/진로, 인터넷 게임중독, 가족관계 등)

제2조(개인정보 수집 ․ 이용목적)

가. 효과적 상담서비스 제공 및 위기상황 개입(예 : 재상담 요청시 참고, 위기상황 발생시 연락 등)

나. 본 센터의 상담실적(상담경향연구 등) 산출시 사용

제3조(개인정보의 보유 및 이용기간)

가. 보유기간: 5년

나. 보유이유: 향후 재상담 요청시 효과적 상담진행 및 내담자 편의제공 위함

다. 보유기간 이후 개인정보를 파기함

제4조(개인정보의 제3자 제공)

원칙적으로 개인정보를 위에서 명시한 범위 내에서 처리하며, 개인정보제공자의 사전 동의 없이 본래 범위를 초과하여 처리하거나 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음 각 호의 경우 개인정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

가. 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우

나. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

다. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

2. 상담관리

❏ 대구청소년상담복지센터는 청소년상담정책 수립 및 연구, 교육 및 연수, 전문상담활동을 하고 있는 여성가족부와 대구광역시 산하 청소년상담관련 전문기관으로서 더 나은 상담서비스를 제공하고자 최선을 다하고 있습니다.

1. (비밀보장의 원칙) 아동청소년상담자 윤리강령에 의거하여 상담내용은 비밀보장의 원칙에 따라 내담자의 동의 없이 타인에게 알릴 수 없습니다. 단, 아래 3가지 사항에 대해서 상담 받는 청소년 및 부모 동의 없이 다음과 같이 진행됨을 사전에 알려 드립니다.

가. 내담자의 생명이나 사회의 안전을 위협하는 경우 비밀을 공개하여 안전을 확보한다.

나. 법적으로 정보의 공개가 요구되는 경우 내담자의 허락을 득하고 최소한의 정보만을 공개한다.

다. 내담자에게 감염성이 있는 치명적인 질병이 있을 경우 그 질병에 노출되어 있는 제 3자에게 정보를 공개할 수 있다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

2. (연구목적사용) 향후 받으시는 상담의 내용은 대구청소년상담복지센터의 상담사례연구에 한하여 연구목적으로 사용될 수 있습니다. 단, 상담사례연구 목적으로 사용되는 경우, 신분이 노출될 수 있는 개인정보를 모두 삭제되며, 가공되어 사용됨을 알려 드립니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

※ 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않을 것이며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

20    년       월       일

접수자 :              (인)    본인 :               (인)    보호자 :              (인)

대구서구청소년상담복지센터